Německo-česká konference o dobrovázení při umírání

a paliativní medicine v Žatci  

Andreas Kalckhoff,  Michael Popovic´

Scéna spolrného rozhovoru “Oráč a smr” divadlo Žatec

Ve dnech 14. a 15. Října 2006 se konala v Žatci  mezinárodní konference “Oráč z Čech“ (Ackermann aus Böhmen) Titul byl převzaný se stejnéjmného sporného rozhovoru s péra humanisty Jana ze Žatce, který v tomto slavném městě v roce 1400 žil. Žaloba „Oráče“ proti kruté smrti ve formě literárně – filosofického sporného rozhovoru, se zdála pořadatelům za vhodný jako vstup do multidisciplinárního  a transkuturelního rozhovoru o důjstojnosti umírání. Zde šlo také o výměnu rozdílných zkušeností  a názoru  v české a německé společnosti na toto sporné téma.

 Pořádatelé této konference byli za hessenskou lékařskou komoru se sídlem ve Frankfurtu na Mohanem, Dr. med. Michael Popović a za Českou akademii věd v Praze ,MUDr. Ivan Pfeifer Csc ve spolupraci s Otokarem Löblem za Nadační spolek města Žatce v Německu a  Mrg. Petrem Šimáčkem za Sdružení rodáků a přátel města Žatce.

 Ve svém písemném pozdravním slově se vyjádřila k této problematice z lékařského pohledu presidentka hessenské lékařské komory paní Dr. med. Ursula Stüwe: „V dnešní společnosti demografické obměny kde bojujeme se vsrůstajicími sociálními problémy, jsme se dostali na rozcestí: jedna stezka vede směrem k holandskému modelu, který umožnuje pomoc při umírání na požadání.  Ta druhá, kterou my jako lékařky a lékaři kráčíme a chtěli dále zdokonalit a zlepšovat, vede k důstojnému umírání a k „paliativní medicině“ která nevylečitelné nemocné podproruje a mírní jejich bolesti v jejich posledním životním úseku. 

Někteří právníci žádají liberalizaci trestního práva pří  pomoci k úmírání, proti tomu se však většina lékařů brání: „My nechceme aby se lékaři podíleli na usmrcování člověka, také ne jako pomocníci“ prohlásil president spolkové lékařské komory Německa profesor Dr. Jörg-Dietrich Hoppe na 66. Německém právním dnu ve Stuttgartu. Presidentka hessenské lékařské komory, Ursula Stüwe zde zaujíma jasnou pozici: „Lékařský etos a právní stav zakazují podílení na assistovaném suicidu. Proto němeští lékaří sazí na rozšíření paliativní mediciny: Když bude pro všechny lidi ošetření paliativní mediciny v dosahu, tak také se sníží strach jednotlivce před strastiplným umíráním a jeho přání při pomoci na suicidu.

Nemocný, lékař a společnost

Když ponecháme stranou tu vysoce emotionalizovanou debatu z dražlivým slovem „Eutanasie“ – toto účastníci konference dělali -, tak můžeme problematiku pomoci ke smrti popsat jako klasický zájmový konflikt mezi nevylečitelně  nemocným, tím trpícím, lékařem který pomáhá, tedy tím činitelem a oblehlou společností která je žádající.  Těžce nemocný  a umírající chce podle možnosti málo trpět, lékař podle svého etosu léči a ne umsrcuje a společnost na základě pořádkových a politických motivu, ale také z ekonomických důvodu chce regulačně zasahovat. Stüwe také poukazala na stále se snižující finanční zdroje.

Trpící je v Oráči z Čech ale ne umírající mladá paní žalobce proti Smrti, ale  pozůstavající manžel. Dnes ovšem také pozůstali hrají v tomto procesu ne bezvyznamnou roli, neboť  v naléhavém případě jsou zástupci a vykonavatelé vůle smrtelně nemocného. Před Janem ze Žatce však utrpění umírajícího nebo pozůstalého nebylo žádným předmětem. Lidé si nedělali starosti o umírající tělo, ale zvláště a skoro jenom o nesmrtelnou duši. To se změnilo teprve u Jana. Ve svém díle „Oráč a smrt“ tematizuje utrpení člověka na zemi, nespravedlnost a libovuli smrti, bezmocnosti lékařů vzhledem k smrti a ne nakonec právo člověka na vyplněný život na zemi.

Tři přednášky nás uvedly do tohoto světa. Profesor PhDr. Václav Bok, CSc. (Jihočeská universita České Budějovice) nás zesnámil a překvapil z nějnovjěšími badatelskými výzkumy a výsledky o Janu ze Žatce, někdy také zvaném Jan z Teplé,  Dr. phil. Andreas Kalckhoff (Stuttgart) hovořil o humanistické obrazu Oráče. Naše útěcha leží spíše ve vyplněném životě, než očekávaném budoucím životě ve večnosti. Takový život, který slaví Jan ze Žatce ve svém díle, důstojný a rozumem řízený život, prosazujeme i dnes. PhDr. Petr Hlavaček Ph.D. (Proděkan husitské fakulty university Karlovy Praha a dozent institutu pro evropské dějiny v Lipsku) hovořil o současnicích  a myšlenkových proudech v Evropě a  v českých zemích které byly v době Jana ze Žatce významné. Dílo a představení osoby Jana ze Žatce připravilo účastníky na dnešní problematiku, která je ve svém jádru stejná. Václav Bok v rozhovoru z regionální televizi řekl, že dílo „Ackerman von Böhmen“  (Oráč a Smrt) je jedno z mála děl světové literatury které vzniklo na území Čech. Také se citíl velice překvapen a dojmut važnými a spornými diskuzemi mezi lékaři, právníky a etiky o nad svím oblíbeným dílem.  

O právu na vlastní smrt

„O Bože, dej každému svojí vlastní smrt/ umírání které vychází z každého života/ve kterém měl lásku, smysl a nouzi“ . S tímto veršem, od R. M. Rilkeho,  zahájila paní Dr. med. Gisela Bockenheimer-Lucius ze Senckergerského institutu pro dějiny mediciny ve Frankfurtu nad Mohanem svůj referat o lékařsko-etických aspektech při umírání a dobrovázení k smrti. Do středu diskuze položila platonickou otázku: Co je to dobré pro patienta? Na to by se měli lékaři striktně orientovat, ale tuto otázku není vždy možné odpovědět jednoduše. Patient nemá jenom strach před smrtelnými bolestmi a trápením, ale také před dlouhým umíráním v polovičním nebo úplném bezvědomí, bojí se vydání a samotě v smrti, které mu může přinesti „nelidská aparativní medicina“ Pro mnohé má vlastní smrt vysokou symbolickou cenu. Chce svůj život důstojně uzavřít a chce podmínky a časový okamžik sám zvolit.

Na druhé straně se však patienti mýlí také co se týká jejich obav, a i lékaři co se týče zbývajícího životního času a kvality. I při naprosto lekařsky nesporném průběhu nemoci, je prožití a úsudek, co je beze smyslu a zbytečné, individuálně rozdílné na základě vlastního odhadu a kulturního vlivu. Rozhodnutí patientů na  odmítnutí diagnostických  a terapeutických  opatření ze zdají lékařům často nerozumní a vedou ke konflitní situaci. Přesto není lékař oprávněn prosadit to co pavažuje za to „dobré“, neboť patient má právo aby se jeho vůle respektovala –  i tehdy když se zdá nerozumná.

Ale i když patient sám se nerozhodne a jeho vůli již není možno stanovit, tak to ještě zdaleka neznamená že lékař smí nebo musí jeho život prodloužit. A to i když již začal proces umírání a neexistuje žádná lékařská indikace pro opatření k prodlužování života. Ale ne všichni lékaři se podle toho řídi, jinak by patienské dispozice či závěti týkajicí se jejich smrti, byli zbytečné. Ale i když proces umírání  ještě nezadržitelně ještě nezačal, musí lékaž zvážit cílé svých lékařských opatření vzhledem k idividuálnímu patientu a respektování jeho vůle a jestli kurativní a diagnostická opatření, které ho zatěžují, jsou opravněné. Patient má právo, na to aby mu nebylo překáženo či bráněno umřít.

O povinosti zastavení životoschopných opatření.

 Toto lékařské stanovisko bylo z pohledu zivilního práva potvrzeno paní Dr. jur. Katharinou Deppert, (foto)bývalé předsedkyní 1. zivilního senátu nejvyššího spolkového soudu Německa, která se jasně k tomuto problému vyjádřila: Opravnění jednání lékaře není nutné a důležité pouze při zakončení opatřeních které udržují člověka dále na životě, ale lékař se musí již na začátku lečení a během celé doby lečení, odvolávat na  (domělý) souhlas nemocného či umírajicího. Často je bohužel přehlíženo, že právo na sebeurčení patienta není jenom právo, ale také povinnost, tato životoschopná opatření nepoužívat. Bez učinného povolení, je například nasazení PEG sondy, podle rozsudku BGH  (Spolkoveho soudu) z 18. března 2003 nezákonné ublížení na těle.

Jemnosti tohoto prava a rozsudky podmiňuji a jsou vazány na  určité předpoklady. Složitost je v určité nejistotě a spornosti lékařské prognosy ke které dochazí při zvážení indikace. Podmínkou pro opomenutí života prodloučujících opatření, je že nemoc musí míti „irreversibilní smrtelný průběch“. Tím myslí soudce, že by patient bez této života potřebné výživy, již nebyl schopný života. Toto platí také pro patienty v tvz. bdělem komatu.

 Také znamená že „bez učinného svolení“ že existuje učinné pravomocné opatření když pacient již není schopný opatření svolit, či vyjádřit svojí vůli. Pravomocné opatření ale hrozí býti relativní v nezavazné v budoucnosti, kdy patient nedbá budoucí lékařský odborný vývoj, při kterém by se mohl rozhodnout jinak. (námět návrh německého právního sněmu 2006). Z druhé strany nechceme omezit zavázné působení dispozičního a pravomocného opatření pacienta pouze na „Pomoc při umírání“, ale rozšířit na pacienty v bdělém komatu. Pro ne-lékaře, tak Deppertova, je to velice těžké vyjádřit k tomu své mínění. Ale příklady o pacientech v bdělém komatu, které byli na pravním sněmu představeny, vzbudily v nejvyšší míře pochybnosti o tom jestli je udržování života na tomto stupni existence ještě humanní.

 V jednom  případě svědku Jehovas, kteří v žádné případě nechtějí krevní transfuzi, se německý ústavní soud rozhodl pro právo , ne svědků Jehovas a přislušného manžela, ale dal přednost dítěti před sebeurčením pacienta. Deppertova s tímto rozsudek v základě souhlasila, ale vídí tento rozsudek jako velmi problematický. Zde se ukazuje že představy hodnot vetšiny společnosti mají převažný podíl na lékařsky-etický a právních ustanoveních.

 Právní vnímaní které bylo Deppertovou přenášeno bylo nejenom ve své jasnosti a jednoznačnosti také pro neprávníky srozumitelné, ale také pro právníky odborně vyvratitelné.

O zachazení společnosti se smrtelně onemocněními

 Tím jsme se dostali ke společnosti která si bere nárok kontrolovat eticky, právně a ekonomicky umírání člověka. Tak tomu je to dnes a tak tomu bylo dříve. Dr. med. Popovoc´ ve svých dvou přednáškach nás seznamil s dějinami eutonasie a doprovázení k smrti a jejich změn v dobách nekřesťankých, sekulárních, osvíceneckých a materialismu, až do etremů německého národního socialismu  a bolševismu: „Zacházení se smrtí a umíráním je výdy výraz sociálně-kulturního vývoje v určité době…. Pro kulturu zacházení z lidskou důstojností, právě tehdy kdy člověk je nejslabší a požaduje a potřebuje  nějvětší podporu,  zde potom zaujíma duch doby, ideologie, náboženství, filosofie a spzielně sekularizace podstatnou roli“.

Přání v největší smrtelné nouzi, svůj život zkratit není nový. Již ve středověku jsme se setkali s nábožným obrazem umírajícího s provokativní popisem: „Žadné peklo neexistuje“ – „Udělej to jako pohané“ – „Usmrť se sám“ . Titul obrazu je : „Pokušení ve víře“. Neboť sebevražda je v křesťanství přísně zakáznana a sebevrazi přijdou do pekla.

Chritoph Wilhelm Hufelnad, lékař který měl mezi svémy pacienty Wielanda, Herdera, Goetheo a Schillera psal v tomto smyslu v roce 1803:

„Když nemocný je trýzněn nevylečetelnou chorobou, když si sám přej smrt…., ja lechce muže vystoupit myšlenka, jestli by nemělo býti dovoleno, nebo býti dokonce povinností tohoto bídníka něco dříve od jeho břemena osvobodit..? „ Hufeland , který se prosvalil  svým dílem „Makrobiotika neboli umění prodloužit lidský život“ byl ovšem sktrikně proti. „Tolik jak zdánlivě takový Resonnement v sobě má, i jak je podporován vnitřním hlasem srdce, přesto je to nepsrávné. Neboť zrušuje podstatu a bytost lékaře. On musí a nesmí nic jiného činit než život zachovávat, jestli to je jeho štěstí nebo neštěstí, jestli to je účelové nebo ne, to se ho netýká a nesmí. A jestli se opováží tento zřetel vzíti v úvahu ve svém činění a obchodu, potom bude lékař jeden z nejnebezpečnější lidí ve státě. Neboť je li jednou tato hranice překročena, věří li lékař jednou že je oprávnění  o nutnosti a nezbytnosti života rozhodnout, tak je možné postupně o nehodnotě a nezbytnosti lidského života uvažovat také v jiných případech a aplikovat tato opatření. „

Popovic připomínál na nevyslovitelné následky biologistické mediciny a jejich protagonistů Bindinga a Hocheho, které vedli ke kriminelnímu zneužití násilné eutonazie národními socialisty v Německu. On také odkázal  že k přemožení „Mediciny bez lidskosti“ (Mitscherlich a Miehlke) vedlo k nejdříve k „Bad Nauheimské přísaze“ a později k „Ženevskému příslibu“  Z toho důvodu říká dnes spolkový president lékařské komory Dr. Jörg-Dietrich Hoppe: „Každý člověk má právo na život a na smrt v úctě – ale ne právo byti usmrcen“, u „ Každý pacient si musí býti jist, že lékařky a lékaři konsekvetně zastupuji jeho právo na život a že toto právo nedavají z ekonomický, politický nebo jiných důvodů k dispozici. Tuto jistotu je možné pouze garantovat když lékařky a lékaři aktivní pomoc k umírání, tedy cílové zkrácení života opetřeními které vedou k smrti, kategoricky odmítají.“

Klasická debata o eutonazii, ve které se jedná o usmrcení postiženého bez nebo proti jeho vůli, ovšem má velmi málo společného s usmrcením na požádání, kterou označujeme jako „aktivní pomoc k smrti“ .Ale  nebezpečí, že právo na sebeurčení pacienta u přetížených rodinných příslušníků,  bezmyšlenkových lékařu by mohlo býti zneužito, toho se nemužeme odříci. Také by mohlo vzrůst sociální klima ve kterém by vykonával morální nátlak na těžce nemocné. Popovic zde citoval radu etiků Německé spolkové republiky (2006): „Je nutné již předem zamezit dojmu a náznaku zkrze připravení a podpory možností pomoci k suizicu, že psolečnost nepřímo žádá od těžce nemocných a umírajicích dobrovolný odchod z života, když hrozí že  zatěžují a stavají se břemenem pro společnost.

V rozhovoru s žateckou regionální televizi vysvětlil pan  Dr. Michael Popovic smysl této konference. Chceme české, německé a také evropské populaci vyjasnit co je paliativní medicina, totiž udržení úcty a důstojnosti člověška také při umírání, bolesti dle lékařského umění co nejvíce a potřebně zmírnit a umírající proces lidsky doprovázet. Když bude toto vyjasněno, v tomto silně sekularizovaném světě tak jsem toho názoru, že by žádosti na usrmcení na požadavek bude naprosto bezdůvodný. Umírání a smrt ztratí svojí hrůzu a stane se znovu částí našeho života.

Z dejin se musíme učit: Právě zde v Čechách na tavé hranici kultury. V regionu kde po dlouhe produktivní fazi doslo k rozporům během reformace, po defenestraci a později k nationalistickým  a rasistickým zločinům na české půde. Zde v reanimirovaném srdci Evropy se otvírají možnosti spolupráce v humanistickém duchu ve kterém se z hloubky dějin mohou otevřít cesty k nové budoucnosti.  

Dnům přidati více života

Smrt je, jak vyložil Popovic, pro lékaře méně část života, spíše lékařská a odborná porážka. Různá vyšetřování ukázala že lékařský personal za normálních okolností omezuje kontant s umírajícím, nehledí jim již do očí, snižuje počet návštěv a na znovění těchto pacientů reaguji váhavě. Na druhé straně se provádí v mnoha případech zbytečně dignostiká a kurativní opatření i když je vlastně známo že pacienta již není možno vyléčit. Na toto upozornil ve své přednášce profesor Dr. med. E. G. Loch, předseda vzdělavajicí akademie lékařů při hessenské lékařské komoře. Obrazně líčil jak v nemocnicích terminalně  a smrtelně nemocní při jejich přijmu, bez ohledu na jejich moribundarní stav ošetřují a opatrují podle celého umění aparativní mediciny. Zde je zřetelně vidět bezmocnost na základě nedostatečného vzdělání a organizace. Nejen jednotlivý lékař, ale i nemocnice jako instituce je vzledem k paliativnímu zabezpečení a dobrovázení k smrti přetížena.

Profesor Dr. med. Ulrich Gottstein, (foto) zakladatel evangeliského hospize pro palitavní medicinu (Frankfurt am Main) zůdraznil že paliativní medicina je aktivní, ale se změněným terapický cílem u nevylečitelných smrtelných nemocí. Toto vyznělo již z názvu jeho přednášky: „Paliativní medicina je „Intenzivní medicina“ pro tělo a duši a jasné NE k aktivní pomoci k smrti“. Zřeknutím zatěžujicí diagnostiky, trýznivých teripi a opatřeních k prodloužení života, jako úmělé výživy a dýchání, odlechčuje tato forma intensivní meciciny terminálně nemocného opatřeními proti bolesti a  psychickou pečí umírání člověka. V této situaci jde o to zmaximalizovat kvalitu života, nikoliv prodlužovat. Profesor Loch k tomu citoval anglickou lékařku Cicelu Saundersovou: „ My nemůžeme životu přidat dny, ale dnům více života“. Tato myšlenka je rozhodujicí pro vytváření obsahu dalšího lékařského vzdělavání.

Nezbytné pro další vzdělavaní je interdisciplinarita a multiprofesionalita a kooridnace lékařských opatřeních a peče. Důležité je založení spojovacích jednotek mezi domácím lékařem, klinikou a hospizem,  který musí také amblunatně zajištovat péči. K tomu prof. Loch: „Samozřejně tato opatření žádají velké finační zdroje, toto je v odpovědnosti politiků. Neboť tato péče je možná pouze plošným zajištěním, protože v důsledku zvyšování živostnosti počet postižených stále vzůsta“.  Tento demografický problem má učinek  také na domácí peči: Rodiny do dnes – kdy doba hospitalizace se stale zkracuje – zajišťují největší část péče. Ale když počet dětí bude stále více klesat a počet single-domácností se zvyšuje, k to bude potom o tyto  umírající pečovat?

Patient jako ekonomická a sociální ohrožení ?

Zde se jasně ukazuje že je to znovu společnost, která určuje o tom jak člověk umře. Když umožní že těžce nemocní s lékařskou pomocí mohou předčasně svůj život ukončit, může se toto svrhnout k sociální normě. Když na druhé straně nebude dáno společností dostatečně  finačních prostředků k dispozici aby umírající péče byla zajištěna a také bezbolestný a důjstoný konec života – tedy dobrou smrt – tak budou lidé stále volat po aktivní pomoci k ukončení života.

Profesor Gottstein předvedl se svojí klinikou příkladně zařízení, kde požadavky a očekávání týkající se pomoci a doprovázení ke smrti odpovídají potřebám. Ale my víme že těchto zařízeních je ještě velice málo. Dr. Popovic také referoval o aktuálních lékařsko- politických doporučeních k Paliativ Care a profesor Loch popsal potřebné další lékářské dovzdělávání. To vše dělá nadšji – ale můžeme si býti jistí, že se tyto také splní?

Referaty českých kolegů, dozenta MUDr. Martina Bojara CSc, bývalého ministra zdravotnictví České republiky a nyní přednosta neurologické kliniky Motol a MUDr. Zdeněk Kalvach CSc, přednosta oddělení pro interní a geriatrii na fakultní nemocnici Karlovy University, ukázaly že situace je v České republice ještě napjatější než v Německu.

 Podobně jako skoro v celé  Evropě je paliativní medicina v Česku teprve začátcích a také kapazity péče jsou nedostatečné. Tneto nedostate k tomu, pravil Kalvach, že dochází k „divoké eutonazii“ zkrze zdravotníky a lékaře. Jelikož aktivní pomoc k msrti je v Čechách také zakázana, tak se s určitými opatřeními vůbec nezačína, aby se nemusely přerušovat. O sebeurčení pacienta zde nemůže vůbec býti řeč. Místo toho dochází k velkému počtu sebevražd, kterými se těžce nemocní vyhýbají potížím pobytu v klinice či v domácnosti.  Ambulatní péče v domácnosti ze hraje velice malou úlohu, neboť členové rodiny si nejsou jisti že by ve vážném případě pro nemocného nebo umírajicího dostali místo v nemoncnici nebo v hospicu. Proto se brání i přechodně vzíti nemocného domů.

Často se objevují názory že volání po „Eutonazii“ je příčiněno sekularizací a převážně nevěřící postkomunistické společnosti. Ve skutečnosti, jak řekl Bojar, je ale Čechách není pojem Eutonazie pouze vyhražen s aktivní pomoci k smrti, at jiz se souhlasem nebo nesouhlasem pacienta. Ale také, jak vychází z průzkumů, v pravém smyslu „Dobré smrti“ tedy z utlumením bolesti a opatřeními paliativní mediciny včetně Palliative Care.

Ke konci své přednášky nám Bojar ukázal pochmurný pohled: Mnoho nevylečitelných starších pacientů jsou neurologické případy. Tito pacienti způsobují zkrze jejich intensivní a drahou medikaci exorbitatní náklady: pro pacienta se často vynaloží léky v ceně 1.200 až 3.500 € denně. S toho důvodu se stavají na základě nepříznivého demografického vývoje velkou sociální zátěží a ekonomickou   a sociální hrozbou.

V rozhovoru s regionální televizi byl Bojar, jako professor bok dojmut vysokou urovni indisciplinární diskuze účastníku. Hodnotné diskuzní příspěvky podal zvláště profesor Gottstein und profesor Erazim Kohak z phiolofické fakulty Karlovy University a Bostonu (USA) k lékařsko-etickým a filosofickým otázkám.

A jak to vypadá u nás v Německu? Německá společnost pro paliativní medicinu odhaduje že defnně trpí asi 220 000 lidí tumorními bolestmi, které je nutno ošetřovat a k tomu přichází ještě velký počet jiných svýzelných terminálních onemocnění. Těm všem se slibuje že budou dobře paliativně zaopatřeni – i když náklady na zdravotnictví neustále stoupají a pokladny jsou prazdné. Budeme schopni naše sliby splnit?

Paní Dr. Stüwe, ve své zdravici pro tuto konferenci nasadila naději na reformní plány spolkové vlády, které předpokládají : „Že nevyléčitelní a terminálně nemocní pacienti mají nárok a dostanou  specializovanou ambulatní paliativní peči“.  Také je o tom přesvědčena že konference, jaká byl zde uspořádána příspěje k tomu, „ že bude zabráněno bludným cestám a že potřebnost konsekventní výstavby paliativní mediciny se jasně ukáže“ K tomu se autor těchto clánků rád připojí.

Dr. phil Andreas Kalchoff, Stuttgart

 narozen 1944 v Žatci, (Saaz) byl účastníkem konference z referatem „Narození svobodného člověka :Oráč z Čech“  („Die Geburt des freien Menschen: Der Ackermann aus Böhmen“) Autor je historikem a pracuje jako vědecký novinář, napsal několik knih k dějinám středověku.

 Dr. med. Michel Popovic, Eppstein  (fotografie pop.)

Článek byl zveřejněn v prosincovém vydaní 2006  hessenského lékařského listu, lékařskou komorou Hessen, Frankfurt am Main.      

Překlad: Otokar Löbl, Frankfurt am Main,  Korektura: Ondřej Staněk,  Praha